Un EMR de rééducation et de thérapie construit autour du plan de soins

La documentation en kinésithérapie s'articule autour du bilan initial, d'un plan de soins aux objectifs mesurables, des notes de séance et des rapports d'évolution. Pour les patients Medicare aux États-Unis, le système suit la certification du plan par le médecin ou le NPP dans les 30 jours suivant le premier traitement, la recertification au moins tous les 90 jours et un rapport d'évolution au moins tous les 10 jours de traitement. Les flowsheets enregistrent les minutes des codes chronométrés comme CPT 97110 et 97140, afin que la règle des 8 minutes calcule les unités, applique le modificateur GP et signale CQ lorsqu'un physical therapist assistant a réalisé une partie du service.

Plan de soins · Règle des 8 minutes · Modificateurs GP et CQ · Rapports d'évolution

Les notes d'ergothérapie portent sur les activités de la vie quotidienne, la motricité fine, la cognition et l'environnement domestique ou professionnel. Un EMR sur mesure réunit les évaluations AVQ et AIVQ, la fabrication d'attelles et d'orthèses, les recommandations d'aides techniques et les évaluations de sécurité à domicile à côté du plan de soins. Les demandes de remboursement portent le modificateur GO, plus CO lorsqu'un occupational therapy assistant a réalisé une partie du service. Chez Medicare, l'ergothérapie a son propre seuil KX, distinct du seuil commun à la kinésithérapie et à l'orthophonie ; le système tient donc un cumul par patient et par discipline et invite l'équipe à confirmer la nécessité médicale.

Évaluations AVQ et AIVQ · Modificateurs GO et CO · Seuil propre à l'ergo · Sécurité à domicile

Les orthophonistes documentent l'articulation, le langage, la voix, la fluence, la cognition et la déglutition, souvent avec des scores de tests standardisés et des résultats d'examens instrumentaux de la déglutition. Beaucoup travaillent aussi en milieu scolaire, où les objectifs figurent dans un Individualized Education Program (IEP) et les séances sont enregistrées selon le calendrier de l'IEP, ou proposent la téléthérapie avec vidéo, supports partagés et consentement à distance. Les demandes Medicare portent le modificateur GN et comptent dans le même seuil KX que la kinésithérapie. Un bon EMR réunit les dossiers du cabinet, de l'école et de la télépratique en appliquant les règles de chaque contexte.

Modificateur GN · Objectifs IEP · Téléthérapie · Examens de déglutition

Les séances de chiropraxie sont courtes et fréquentes : les notes SOAP exigent des modèles rapides. Aux États-Unis, Medicare ne couvre chez les chiropracteurs que la manipulation manuelle de la colonne pour corriger une subluxation, facturée avec les codes CPT 98940 à 98942. Une subluxation démontrée par examen clinique exige deux des quatre critères PART (douleur, asymétrie, anomalie d'amplitude articulaire, modification tissulaire ou du tonus), dont l'asymétrie ou l'amplitude. Le modificateur AT signale un traitement actif ou correctif et ne doit pas être utilisé pour les soins d'entretien. Les dossiers de dommages corporels et d'accidents du travail ajoutent courriers d'avocats, formulaires propres à chaque État et rapports.

Notes SOAP · Modificateur AT · Examen PART · Dommages corporels et accidents du travail

Les cliniques de médecine du sport associent soins des blessures, rééducation et performance. Le dossier contient les visites de non-contre-indication, les registres de blessures par région et mécanisme, les liens vers l'imagerie, les tests de force et d'amplitude, ainsi que des protocoles gradués de retour au jeu. Pour les commotions, le programme HEADS UP des CDC décrit une progression en six étapes : chaque étape dure en général au moins 24 heures et l'athlète ne progresse qu'en l'absence de nouveaux symptômes, sous la supervision d'un professionnel de santé. Un système sur mesure suit chaque étape, enregistre l'autorisation de reprise et informe les préparateurs si le consentement le permet.

Retour au jeu · Protocoles commotion · Registres de blessures · Accès préparateurs